Дневник преддипломной практики по специальности лечебное дело
Описание работы
Работа пользователя Budayeva
ф ДатаФ.И.О. больного, адрес, возраст, диагнозПовод к вызовуНеотложная помощь (на латинском языке, с указанием дозировки и способа введения), тактика дальнейшего ведения больного
1
13.10Захарова Лилия Владимировна
11.08.1978
38 лет
Острый левосторонний сальпингоофарит.Боли в животеЖалобы: на тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37, 6. Серозно-гнойные выделения из половых путей.
Anamnesis morbi: данная симптоматика появилась три дня назад, после переохлаждения.
Anamnesis vitae: в течении года больна эндометриозом, Беременностей 2, родов 2, родоразрешение естественным путем. Менструальный цикл без отклонений, регулярный, 28дней.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Кожные покровы сухие, физиологической окраски. Температура 370С. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, в нижних отделах напряжен. Болезненный в надлобковой и левой подвздошных областях. Аппендикулярные симптомы(Воскресенского, Ситковского, Розвинга, Ортнера) отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Из половых путей серозно-гнойные выделения. Стул и диурез в норме.
АД 110/70
ЧДД 18
ЧСС 85
Доставлена в гинекологическое отделение ЦРБ.
Во время транспортировки гемодинамика стабильна, состояние без ухудшения
2
13.10Казакова Алена Ивановна
24.06.1939
77лет
Артериальная гипертензия III, риск IV, криз II.Подъем давленияЖалобы: на головную боль, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца.
Anamnesis morbi: вышеперечисленные жалобы появились утром, тогда же отмечался подъем АГ до 230/120 Самостоятельно приняла физиотенз, изокет спрей, каптоприл, фуросемид.– без эфекта. Вызвала СП.
Anamnesis vitae: у пациенки в анамнезе (с ее слов) ИБС, ПИМ(2010г) артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, состоит на учете у кардиолога, регулярно принимает лечение. Рабочее АД поддерживает на уровне 140/90
Объективно: состояние средней степени тяжести, больная находится в постели в положении лежа. Телосложение гиперстенического типа. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, напряженный. Аускультативно акцент второго тона над аортой, патологических шумов нет. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, определяется в пятом межреберье слева, на 1, 5 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 9 см. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Очаговой неврологической симптоматики нет. OD=OS
До окозания помощи АД 220/120
ЧСС 72
ЧДД 17
Экг: ритм правильный, синусовый, с частотой 72уд. в минуту. Смещение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, экг соответствует предыдущим за 2015 и 2016г.
Оказанная помощь:
Ebrantyli 25mg. В/в
После оказания помощи
АД 170/100
ЧСС 68
ЧДД 18
Рекомендован постельный режим в ближайшие 2 часа.
3
10.10Аскаров Арман Ханатович
25.09.1960
56лет
Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Межреберная невралгия.
Торакоалгия.боль в области сердцаЖалобы: Больной жалуется на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, левую лопатку.
Anamnesis morbi: Боль возникла сегодня утром, внезапно, при вставании с кровати. Вчера вечером подвергся длительному переохлаждению и выполнял большую физическую нагрузку. (Чинил автомобиль в холодном гараже)
Anamnesis vitae: туберкулез, венерологические заболевания отрицает, на Д-учете не состоит.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, сухая, слизистые обычного, розового цвета. Грудная клетка симметрична, левая половина отстает при дыхании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.. Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД-130\80 мм рт ст.(нормальное 130-140\80-90). При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 10-9-7см. селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез в норме. Рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются, менингиальных симптомов нет.
Пальпация по ходу 3-4-го ребра резко болезненна, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в грудном отделе.
С целью исключения острой коронарной патологии была снята ЭКГ.
На ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.
Sol. Analgini 4.0-50%
Sol. Dimedroli 1.0-1% -в\м
Даны рекомендации по дальнейшему лечению, рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства.
4
27.10Ли Виталий Валериевич
01.08. 1975г.
41 год
Диагноз. бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, персистирующее течение обострение средней степени тяжести, приступ, ДН1.Приступ удушьяЖалобы: Больного беспокоит приступ удушья на протяжении 2-х часов, сопровождающийся сильным, непродуктивным кашлем, скудно отделяемой вязкой мокротой, затрудненным выдохом.
Anamnesis morbi: Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной с 1990 года страдает аллергической бронхиальной астмой. Пользуется сальбутамолом для купирования приступов. Приступы возникают 2-3 раза в месяц и обычно хорошо купируются ингаляторами. Данный приступ возник около 2-ух часов назад, не купируется ингаляцией сальбутамола.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожа бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 Положение вынужденное, больной упирается руками в кровать, на которой сидит. Грудная клетка эмфизематозна, при дыхании участие вспомогательной мускулатуры в акте выдоха.При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено по всем легочным полям. При топографической перкуссии легких увеличение границ легких на одно межреберье. При исследовании экскурсии легких определяется снижение экскурсии до 3 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. ЧД 26 в минуту, экспираторная одышка. В легких сухие, свистящие хрипы, определяемые даже на расстоянии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/90 мм рт ст. Пульс 90 в минуту, хорошего наполнения, напряжения. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. Область мочевого пузыря и почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.
АД 130/90
ЧСС90
ЧДД 26
До приезда скорой помощи неоднократно принимал сальбутамол.
Оказана помощь
Sol. Euphillini 2.4%-10.0 в/в
Ингаляция увлажнённого кислорода
После инъекции состояние больного улучшилось, пропала экспираторная одышка, появился продуктивный кашель с отделением незначительного количества вязкой мокроты. В легких дыхание жесткое, количество сухих хрипов значительно уменьшилось.
АД 120/80
ЧДД 18
ЧСС 78
Больной оставлен дома, рекомендовано обратиться в поликлинику для коррекции лечения.
5
5.10Абдрахманов
Сейфула
Каримович
30.03.1986
30 лет
Диагноз: Язвенная болезнь желудка, обострение. Осложнение: Желудочное кровотечение. Перфорация стенки желудка.Болит животЖалобы на режущие, колющие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту цвета кофейной гущи, отрыжку кислым, слабость, головокружение.
Anamnesis morbi: Ноющие боли появились около 3-ёх часов назад. Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже около недели. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной страдает язвенной болезнью тела желудка с доброкачественным течением с 2005 года. Операций не было. Больной отмечает, что уже около недели изменился характер стула- стул стал дёгтеобразный.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больной пониженного питания. Положение в постели у больного вынужденное – больной лежит на боку, с приведенными к животу коленками. Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. При топографической перкуссии легких границы легких в пределах нормы. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным считает давление 130-140/80 мм рт ст.) Пульс слабого наполнения, напряжения Частота 90 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, умеренной резистентности, высоты, силы.
Язык обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, пупок втянут.при пальпации живота определяется мышечная защита в эпигастральной области.Пальпация живота в этой области резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Стул черный. Печень по краю реберной дуги, край печени гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.
Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Дизурических расстройств нет.
Рефлексы сохранены, живые,
одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются
С целью исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда была снята ЭКГ:
Ритм синусовый, правильное положение ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.
АД 110/80
ЧСС 90
ЧД 18
Больной на носилках транспортирован в хирургическое отделение ЦРБ, во время транспортировки гемодинамика стабильна.
6
5.10Кашимова
Асель
Рустамовна
14.02.1994
22года
Диагноз: Острая внебольничная очаговая пневмония в нижних отделах справа. ДН2Повышение температуры
кашельЖалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38, 9 С, кашель с отделением незначительного количества мокроты.
Anamnesis morbi: Данное состояние длится около 5-ти дней. Принимала парацетамол, анальгин с незначительным и кратковременным эффектом. С сегодняшнего дня появились боли в грудной клетке в нижних отделах справа.
Объективно Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Больная пониженного питания. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Конфигурация суставов не изменена.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Правая половина отстает в акте дыхания.ЧД 26 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, пальпация грудной клетки болезненна справа. Голосовое дрожание усилено в правых отделах, на уровне 8-12 ребра, по линиям средней, задней подмышечной, лопаточной. При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук, в нижних отделах справа притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Экскурсия легочного края снижена до 4 см справа. При аускультации в нижних отделах справа выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в этих отделах усилена.
АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в минуту удовлетворительных свойств.Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Живот правильной, округлой формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы, сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон, патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.
АД 120/80
ЧСС84
ЧД 26
Больная доставлена в терапевтическое отделение ЦРБ. Во время транспортировки гемодинамика стабильна.
7
26.09Никитин
Алексей
Валериевич
11.06.1951
65лет
Диагноз ОНМК в бассейне левой мозговой артерии. Переирический. гемипарез правых конечностей,
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК 1 ст.Головная боль, онемение руки и ногиЖалобы на головокружение, тошноту, неоднократную рвоту неприносящую облегчения, головную боль умеренной интенсивности, локализующуюся в лобной части головы, онемение и затруднение движения в правой руке и ноге.
Anamnesis morbi:Заболел остро, около 4 часов назад после большой физической нагрузки( поднял мешок картошки на 2 этаж), появились данные жалобы, рвота и онемение конечностей за прошедшие 4 часа усилились. Медицинских препаратов не принимал.
Похожей симптоматики ранее больной не отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 лет, обширный трансмуральный инфаркт миокарда 3 года назад, по данным амбулаторной карты НК 1 степени последние 2 года.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах, Границы легких в норме, при перкуссии отмечается нормальный легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется нормальное везикулярное дыхание. ЧД 17 в минуту.
Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.
Живот мягкий, симметричный, безболезненный, поверхностная и глубокая пальпация без патологии. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный
Отмечается нарушение кожной чувствительности на всех участках кожи правых конечностей. Рефлексы живые.
Отмечается умеренная мышечная ригидность затылочных мышц, симптом Бабинского – положительный. В позе Ромберга неустойчив. Зрачки одинаковой формы, реакция на свет- прямая, содружественная.
АД 110/60
ЧСС 92
ЧДД 17
Доставлен в неврологическое отделение ЦРБ во время транспортировки гемодинамика стабильна
8
26.09Чайкина Галина Николаевна
14.02.1952г.
64г.
АГ 3. риск 3. криз2.
носовое кровотечение.носовое кровотечениеЖалобы на кровотечение из полости носа, из обеих носовых ходов. Боль отмечает только в правой половине носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна.
Anamnesis Morbi Со слов больной, кровотечения из носа у неё возникают на протяжении 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения больная считает физическое перенапряжение, повышение давления. Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения больная прикладывала холодный компресс к носу. В последний раз кровотечение произошло ночью с 05.10. 16 В момент начала кровотечения АД - 220/150 мм рт. ст. С 06.10.16 больная пыталась прекратить кровотечение самостоятельно. В течении этого времени кровотечение возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности, струйное, связи с непрекращающимся кровотечением, больная был вынужден вызвать С.П.
Anamnesis Vitae Есть сестра, страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, предпочтений в еде нет. В молодости занималась лыжным спортом Аллергологический анамнез: Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный плеврит в 1978 году. Гепатит, туберкулез, вен.заболевания отрицает. Страдает артериальной гипертензией c 40 лет.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Сердечно - сосудистая система: Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД - 140/100 мм рт ст. Органы дыхания: Нос прямой, дыхание через нос затруднено всвязи с кровотечением. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.. ЧДД – 17 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Локально: В момент осмотра открылось носовое кровотечение. Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух, места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны. Осмотр носовых ходов совершить не удалось из-за кровотечения. Полость рта. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
До приезда СП самостоятельно приняла каптоприл.
Оказанная помощь
Была проведена передняя носовая тампонада.
На момент осмотра гемодинамика
АД 140/100
ЧСС 76
ЧДД 17
После проведения процедуры, кровотечение было остановлено. От госпитализации больная отказалась. Оставлена дома, рекомендовано посещение поликлиники с целью коррекции уровня АД и обследования системы крови.
9
29.09Омаров Алимхан Алимханович
12.06.1972г
44г.
Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушибленная рана волосистой части головыТравма головыЖалобы: сильная головная боль, слабость, головокружение, тошнота. Anamnesis morbi: Травма была получена за час до вызова СП в результате падения со стремянки, при падении ударился головой (затылочной областью). Общее состояние средней степени тяжести, сознание: спутанное. во время травмы сознание не терял. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Видимые слизистые оболочки розового цвета, влажные. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены.Шумы отсутствуют. ЧСС: 68 ударов в минуту. Пульс:68 ударов в минуту АД 130/80 мм.рт.ст. ТС: 36, 7 Экскурсия грудной клетки: нормальная, дыхание: везикулярное, хрипов нет. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна Селезенка не увеличена. Язык чистый, влажный. Суточный диурез, стул в норме. Неврологический и соматический статус: стабилен, без ухудшения, больной отмечает головокружение, пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга неустойчив, пальценосовую пробу выполняет с промахиванием.симптом Кернига: отрицательный; Брудзинсого отрицательный. OD=OS.
Деформации костей черепа не выявлено. В затылочной области имеется отек, отмечается резкая болезненность, имеются подкожные кровоизлияния на волосистой части головы.
АД 130/80
ЧСС 68
ЧДД 17
Больной доставлен в в нейрохирургическое отделение, во время транспортировки гемодинамика стабильна
1
13.10Захарова Лилия Владимировна
11.08.1978
38 лет
Острый левосторонний сальпингоофарит.Боли в животеЖалобы: на тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37, 6. Серозно-гнойные выделения из половых путей.
Anamnesis morbi: данная симптоматика появилась три дня назад, после переохлаждения.
Anamnesis vitae: в течении года больна эндометриозом, Беременностей 2, родов 2, родоразрешение естественным путем. Менструальный цикл без отклонений, регулярный, 28дней.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Кожные покровы сухие, физиологической окраски. Температура 370С. Аускультативно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, в нижних отделах напряжен. Болезненный в надлобковой и левой подвздошных областях. Аппендикулярные симптомы(Воскресенского, Ситковского, Розвинга, Ортнера) отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Из половых путей серозно-гнойные выделения. Стул и диурез в норме.
АД 110/70
ЧДД 18
ЧСС 85
Доставлена в гинекологическое отделение ЦРБ.
Во время транспортировки гемодинамика стабильна, состояние без ухудшения
2
13.10Казакова Алена Ивановна
24.06.1939
77лет
Артериальная гипертензия III, риск IV, криз II.Подъем давленияЖалобы: на головную боль, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца.
Anamnesis morbi: вышеперечисленные жалобы появились утром, тогда же отмечался подъем АГ до 230/120 Самостоятельно приняла физиотенз, изокет спрей, каптоприл, фуросемид.– без эфекта. Вызвала СП.
Anamnesis vitae: у пациенки в анамнезе (с ее слов) ИБС, ПИМ(2010г) артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов, состоит на учете у кардиолога, регулярно принимает лечение. Рабочее АД поддерживает на уровне 140/90
Объективно: состояние средней степени тяжести, больная находится в постели в положении лежа. Телосложение гиперстенического типа. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, напряженный. Аускультативно акцент второго тона над аортой, патологических шумов нет. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, определяется в пятом межреберье слева, на 1, 5 см кнаружи от среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 9 см. Живот мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Очаговой неврологической симптоматики нет. OD=OS
До окозания помощи АД 220/120
ЧСС 72
ЧДД 17
Экг: ритм правильный, синусовый, с частотой 72уд. в минуту. Смещение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, экг соответствует предыдущим за 2015 и 2016г.
Оказанная помощь:
Ebrantyli 25mg. В/в
После оказания помощи
АД 170/100
ЧСС 68
ЧДД 18
Рекомендован постельный режим в ближайшие 2 часа.
3
10.10Аскаров Арман Ханатович
25.09.1960
56лет
Диагноз. Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Межреберная невралгия.
Торакоалгия.боль в области сердцаЖалобы: Больной жалуется на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле, иррадиирующие в спину, левую лопатку.
Anamnesis morbi: Боль возникла сегодня утром, внезапно, при вставании с кровати. Вчера вечером подвергся длительному переохлаждению и выполнял большую физическую нагрузку. (Чинил автомобиль в холодном гараже)
Anamnesis vitae: туберкулез, венерологические заболевания отрицает, на Д-учете не состоит.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное Сознание ясное. Т-36.7 Кожа бледная, сухая, слизистые обычного, розового цвета. Грудная клетка симметрична, левая половина отстает при дыхании. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.. Ч Д 14 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД-130\80 мм рт ст.(нормальное 130-140\80-90). При перкуссии границы сердца в пределах нормы. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры печени по Курлову 10-9-7см. селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления не нарушены. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Диурез в норме. Рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Патологические рефлексы не определяются, менингиальных симптомов нет.
Пальпация по ходу 3-4-го ребра резко болезненна, выраженная болезненность при пальпации паравертебральных точек на уровне С5-С10. Осевая нагрузка на позвоночник болезненна в грудном отделе.
С целью исключения острой коронарной патологии была снята ЭКГ.
На ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС 88 ударов в минуту. Данных за острую коронарную патологию нет.
Sol. Analgini 4.0-50%
Sol. Dimedroli 1.0-1% -в\м
Даны рекомендации по дальнейшему лечению, рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства.
4
27.10Ли Виталий Валериевич
01.08. 1975г.
41 год
Диагноз. бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, персистирующее течение обострение средней степени тяжести, приступ, ДН1.Приступ удушьяЖалобы: Больного беспокоит приступ удушья на протяжении 2-х часов, сопровождающийся сильным, непродуктивным кашлем, скудно отделяемой вязкой мокротой, затрудненным выдохом.
Anamnesis morbi: Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной с 1990 года страдает аллергической бронхиальной астмой. Пользуется сальбутамолом для купирования приступов. Приступы возникают 2-3 раза в месяц и обычно хорошо купируются ингаляторами. Данный приступ возник около 2-ух часов назад, не купируется ингаляцией сальбутамола.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожа бледная, цианотичная, сухая. Т-36.6 Положение вынужденное, больной упирается руками в кровать, на которой сидит. Грудная клетка эмфизематозна, при дыхании участие вспомогательной мускулатуры в акте выдоха.При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание ослаблено по всем легочным полям. При топографической перкуссии легких увеличение границ легких на одно межреберье. При исследовании экскурсии легких определяется снижение экскурсии до 3 см. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. ЧД 26 в минуту, экспираторная одышка. В легких сухие, свистящие хрипы, определяемые даже на расстоянии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130/90 мм рт ст. Пульс 90 в минуту, хорошего наполнения, напряжения. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены. Область мочевого пузыря и почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.
АД 130/90
ЧСС90
ЧДД 26
До приезда скорой помощи неоднократно принимал сальбутамол.
Оказана помощь
Sol. Euphillini 2.4%-10.0 в/в
Ингаляция увлажнённого кислорода
После инъекции состояние больного улучшилось, пропала экспираторная одышка, появился продуктивный кашель с отделением незначительного количества вязкой мокроты. В легких дыхание жесткое, количество сухих хрипов значительно уменьшилось.
АД 120/80
ЧДД 18
ЧСС 78
Больной оставлен дома, рекомендовано обратиться в поликлинику для коррекции лечения.
5
5.10Абдрахманов
Сейфула
Каримович
30.03.1986
30 лет
Диагноз: Язвенная болезнь желудка, обострение. Осложнение: Желудочное кровотечение. Перфорация стенки желудка.Болит животЖалобы на режущие, колющие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту цвета кофейной гущи, отрыжку кислым, слабость, головокружение.
Anamnesis morbi: Ноющие боли появились около 3-ёх часов назад. Тошнота, отрыжка кислым беспокоит уже около недели. Из анамнеза (по данным амбулаторной карты) известно, что больной страдает язвенной болезнью тела желудка с доброкачественным течением с 2005 года. Операций не было. Больной отмечает, что уже около недели изменился характер стула- стул стал дёгтеобразный.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Больной пониженного питания. Положение в постели у больного вынужденное – больной лежит на боку, с приведенными к животу коленками. Кожные покровы бледные, влажные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Грудная клетка правильной формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД 18 в минуту. При топографической перкуссии легких границы легких в пределах нормы. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД 110/80 мм рт ст. ( нормальным считает давление 130-140/80 мм рт ст.) Пульс слабого наполнения, напряжения Частота 90 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены. Верхушечный толчок в 5-ом межреберье, умеренной резистентности, высоты, силы.
Язык обложен белым налетом. Живот правильной округлой формы, пупок втянут.при пальпации живота определяется мышечная защита в эпигастральной области.Пальпация живота в этой области резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Стул черный. Печень по краю реберной дуги, край печени гладкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7см.
Поколачивание по поясничной области безболезненно. Цвет мочи не изменен. Дизурических расстройств нет.
Рефлексы сохранены, живые,
одинаковые с обеих сторон. Патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются
С целью исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда была снята ЭКГ:
Ритм синусовый, правильное положение ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.
АД 110/80
ЧСС 90
ЧД 18
Больной на носилках транспортирован в хирургическое отделение ЦРБ, во время транспортировки гемодинамика стабильна.
6
5.10Кашимова
Асель
Рустамовна
14.02.1994
22года
Диагноз: Острая внебольничная очаговая пневмония в нижних отделах справа. ДН2Повышение температуры
кашельЖалобы на слабость, головную боль, повышение температуры тела до 38, 9 С, кашель с отделением незначительного количества мокроты.
Anamnesis morbi: Данное состояние длится около 5-ти дней. Принимала парацетамол, анальгин с незначительным и кратковременным эффектом. С сегодняшнего дня появились боли в грудной клетке в нижних отделах справа.
Объективно Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Больная пониженного питания. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Конфигурация суставов не изменена.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Правая половина отстает в акте дыхания.ЧД 26 в минуту. При пальпации грудная клетка эластична, пальпация грудной клетки болезненна справа. Голосовое дрожание усилено в правых отделах, на уровне 8-12 ребра, по линиям средней, задней подмышечной, лопаточной. При сравнительной перкуссии легких ясный легочный звук, в нижних отделах справа притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Экскурсия легочного края снижена до 4 см справа. При аускультации в нижних отделах справа выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы. Бронхофония в этих отделах усилена.
АД 120/80 мм рт ст. Пульс 84 удара в минуту удовлетворительных свойств.Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости в пределах нормы.
Живот правильной, округлой формы, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно. Рефлексы, сохранены, живые, одинаковые с обеих сторон, патологических рефлексов нет, менингиальные знаки не определяются.
АД 120/80
ЧСС84
ЧД 26
Больная доставлена в терапевтическое отделение ЦРБ. Во время транспортировки гемодинамика стабильна.
7
26.09Никитин
Алексей
Валериевич
11.06.1951
65лет
Диагноз ОНМК в бассейне левой мозговой артерии. Переирический. гемипарез правых конечностей,
ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК 1 ст.Головная боль, онемение руки и ногиЖалобы на головокружение, тошноту, неоднократную рвоту неприносящую облегчения, головную боль умеренной интенсивности, локализующуюся в лобной части головы, онемение и затруднение движения в правой руке и ноге.
Anamnesis morbi:Заболел остро, около 4 часов назад после большой физической нагрузки( поднял мешок картошки на 2 этаж), появились данные жалобы, рвота и онемение конечностей за прошедшие 4 часа усилились. Медицинских препаратов не принимал.
Похожей симптоматики ранее больной не отмечал. В анамнезе ИБС в течении 15 лет, обширный трансмуральный инфаркт миокарда 3 года назад, по данным амбулаторной карты НК 1 степени последние 2 года.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, адекватен. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются, отеков нет. Грудная клетка симметрична, при пальпации безболезненна, голосовое дрожание одинаково во всех отделах, Границы легких в норме, при перкуссии отмечается нормальный легочный звук. Аускультативно- во всех отделах определяется нормальное везикулярное дыхание. ЧД 17 в минуту.
Тоны сердца ослаблены, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. Границы сердца в норме.
Живот мягкий, симметричный, безболезненный, поверхностная и глубокая пальпация без патологии. Печень по краю реберной дуги, селезенка, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный
Отмечается нарушение кожной чувствительности на всех участках кожи правых конечностей. Рефлексы живые.
Отмечается умеренная мышечная ригидность затылочных мышц, симптом Бабинского – положительный. В позе Ромберга неустойчив. Зрачки одинаковой формы, реакция на свет- прямая, содружественная.
АД 110/60
ЧСС 92
ЧДД 17
Доставлен в неврологическое отделение ЦРБ во время транспортировки гемодинамика стабильна
8
26.09Чайкина Галина Николаевна
14.02.1952г.
64г.
АГ 3. риск 3. криз2.
носовое кровотечение.носовое кровотечениеЖалобы на кровотечение из полости носа, из обеих носовых ходов. Боль отмечает только в правой половине носа. Также предъявлялись жалобы на слабость, головную боль, головокружение, нарушения сна.
Anamnesis Morbi Со слов больной, кровотечения из носа у неё возникают на протяжении 7-и лет, примерно 3-4 раза в год, причиной их возникновения больная считает физическое перенапряжение, повышение давления. Кровотечения возникают преимущественно ночью. В целях самолечения больная прикладывала холодный компресс к носу. В последний раз кровотечение произошло ночью с 05.10. 16 В момент начала кровотечения АД - 220/150 мм рт. ст. С 06.10.16 больная пыталась прекратить кровотечение самостоятельно. В течении этого времени кровотечение возникало периодически ( через каждый час ), средней интенсивности, струйное, связи с непрекращающимся кровотечением, больная был вынужден вызвать С.П.
Anamnesis Vitae Есть сестра, страдающая гипертонической болезнью. Отец умер от рака желудка. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, предпочтений в еде нет. В молодости занималась лыжным спортом Аллергологический анамнез: Аллергии на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Перенесенные заболевания: Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, грипп, экссудативный плеврит в 1978 году. Гепатит, туберкулез, вен.заболевания отрицает. Страдает артериальной гипертензией c 40 лет.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Поведение адекватное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы бледные, влажные, естественного цвета. Слизистые розовые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Сердечно - сосудистая система: Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, Тоны сердца глухие, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 76 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД - 140/100 мм рт ст. Органы дыхания: Нос прямой, дыхание через нос затруднено всвязи с кровотечением. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания брюшной. Одышки нет.. ЧДД – 17 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Локально: В момент осмотра открылось носовое кровотечение. Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух, места выхода n. infraorbitalis на пердней стенке верхнечелюстных пазух безболезненны. Осмотр носовых ходов совершить не удалось из-за кровотечения. Полость рта. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.
До приезда СП самостоятельно приняла каптоприл.
Оказанная помощь
Была проведена передняя носовая тампонада.
На момент осмотра гемодинамика
АД 140/100
ЧСС 76
ЧДД 17
После проведения процедуры, кровотечение было остановлено. От госпитализации больная отказалась. Оставлена дома, рекомендовано посещение поликлиники с целью коррекции уровня АД и обследования системы крови.
9
29.09Омаров Алимхан Алимханович
12.06.1972г
44г.
Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, ушибленная рана волосистой части головыТравма головыЖалобы: сильная головная боль, слабость, головокружение, тошнота. Anamnesis morbi: Травма была получена за час до вызова СП в результате падения со стремянки, при падении ударился головой (затылочной областью). Общее состояние средней степени тяжести, сознание: спутанное. во время травмы сознание не терял. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Видимые слизистые оболочки розового цвета, влажные. Аускультация сердца: Тоны сердца приглушены.Шумы отсутствуют. ЧСС: 68 ударов в минуту. Пульс:68 ударов в минуту АД 130/80 мм.рт.ст. ТС: 36, 7 Экскурсия грудной клетки: нормальная, дыхание: везикулярное, хрипов нет. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна Селезенка не увеличена. Язык чистый, влажный. Суточный диурез, стул в норме. Неврологический и соматический статус: стабилен, без ухудшения, больной отмечает головокружение, пошатывание при ходьбе. В позе Ромберга неустойчив, пальценосовую пробу выполняет с промахиванием.симптом Кернига: отрицательный; Брудзинсого отрицательный. OD=OS.
Деформации костей черепа не выявлено. В затылочной области имеется отек, отмечается резкая болезненность, имеются подкожные кровоизлияния на волосистой части головы.
АД 130/80
ЧСС 68
ЧДД 17
Больной доставлен в в нейрохирургическое отделение, во время транспортировки гемодинамика стабильна
