Отчет по преддипломной практике

Алгоритм обследования пациента
I. Паспортная часть.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Место работы.
5. Домашний адрес.
6. Дата поступления в клинику.
7. Диагноз направляющего учреждения.
8. Предварительный диагноз.
9. Окончательный диагноз
     а) основное заболевание;
     б) осложнение;
     в) сопутствующие заболевания.
II. Жалобы больного.
Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрицательными эмоциями, охлаждением, приемом пищи, ее характером.
Что облегчает, снимает или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и др. Подробно описать и другие жалобы: кашель, одышку, удушье, кровохарканье, повышение температуры, отеки др. Чем сопровождаются боли: чувством страха, холодным потом, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами (какими именно), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.
Далее необходимо расспросить больного о функциях всех органов и систем. О нормальном их состоянии записывать в историю болезни не следует.